PATHOLOGIES RACHIDIENNES

La Fracture-Tassement

Qu’est-ce que la fracture-tassement ?

La fracture-tassement est une fracture de la partie antérieure de la vertèbre (corps vertébral) . Elles surviennent volontiers entre la 11eme vertèbre thoracique et la 2eme vertèbre lombaire, mais peuvent intéresser chaque vertèbre. Il en existe deux types :

  • La fracture traumatique chez un patient jeune, occasionnée par un traumatisme souvent assez violent (accident de la route, chute d’une grande hauteur).
    La partie supérieure et/ou inférieure du corps vertébral se fracture, écrasé par le corps vertébral de la vertèbre voisine.

  • La fracture chez une personne souffrant d’ostéoporose. Elle peut être spontanée ou occasionnée par un mécanisme de faible énergie (chute sur les fesses,…) . C’est le centre de la vertèbre qui s’affaisse sur lui-même car l’os y est plus fragile et moins dense (« poreux »)

Dans tous les cas, ce type de fracture est dit « stable », dénué de risques neurologiques : il ne peut pas entrainer de paralysie immédiate. Seuls certaines fractures de haut grade, toujours causées par un traumatisme très violent qui provoque un écrasement sévère de tout le corps vertébral (burst fracture = éclatement) sont susceptibles d’entrainer une paralysie.

Ces fractures peuvent entraîner une déformation de la colonne vertébrale. Le corps vertébral « se cyphose » en cicatrisant, et déforme la vertèbre qui devient « triangulaire » de profil. Cette déformation peut entraîner des douleurs et une contracture musculaire à terme, invalidante.
Dans des cas extrêmes, cette déformation va déstabiliser la colonne « qui penche en avant » et peut venir comprimer les nerfs et la moelle épinière.

Quels traitements en dehors de la chirurgie ?

Le traitement médical (antalgiques, myorelaxant) est indiqué dans les fractures peu douloureuses et occasionnant peu de déformation du corps vertébral. La douleur disparaît en quelques semaines à 3 mois.

Le traitement peut être complété par un corset sur mesure lorsque la douleur n’est pas supportable malgré les antidouleurs et/ou lorsque la déformation du corps vertébral est importante. Le corset permet de calmer efficacement la douleur en limitant les mouvements du dos ; il limite l’aggravation de la déformation. Pour être efficace il doit être porté nuits et jours pendant 6 semaines. Le chirurgien autorise le retrait partiel (quelques heures dans la journée ou la nuit) à partir de 45J, mais le retrait définitif se fait entre 2 et 3 mois en fonction des radiographies de contrôle et de la douleur.

Quand faut-il penser à la chirurgie : indications et objectifs ?

Lorsque la douleur est très importante, le corset et les antalgiques ne vont pas suffire à apporter un soulagement satisfaisant avant plusieurs semaines. La chirurgie va permettre de diminuer drastiquement la douleur dès le réveil, sans antalgique surajouté. De plus, le patient n’a pas besoin de corset après l’intervention. L’objectif de la chirurgie est de permettre un retour rapide aux activités personnelles et professionnelles, s’éviter le corset et de diminuer la prise d’antidouleurs.

Une fracture-tassement va déformer le corps vertébral. Cette déformation provoque un déséquilibre permanent du dos, et du buste. Ce déséquilibre est très inconfortable et entraine des douleurs chroniques du dos. A long terme la vertèbre cassée peut venir comprimer la moelle épinière et les nerfs. La chirurgie va redresser la vertèbre afin de restaurer l’anatomie normale de la colonne vertébrale.

La chirurgie est efficace tant que la fracture n’est pas « consolidée ». Elle peut être réalisée plusieurs jours ou plusieurs semaines après la survenue de la fracture, si le patient est toujours douloureux ou ne supporte plus le corset. Le chirurgien vous dira s’il est possible d’opérer à l’aide d’une radiographie ou d’un scanner.

En quoi consiste la chirurgie ?

Le principe de l’intervention est d’introduire un implant dans le corps vertébral pour redresser le corps vertébral et du ciment pour calmer la douleur. L’intervention se pratique sous anesthésie générale, par voie postérieure, le patient est allongé sur le ventre. Elle dure 20 à 40 minutes.

Le chirurgien repère la vertèbre cassée avant la chirurgie grâce à un repérage radiologique, tandis que le patient est sous anesthésie. Deux incisions de 5mm à 1 cm sont pratiquées en regard de la vertèbre. L’implant est introduit dans la vertèbre jusqu’au corps vertébral. Le chirurgien déplie l’implant (comme un « Crick » de voiture) à l’intérieur de la vertèbre cassée pour restaurer son anatomie normale. Du ciment est ensuite injecté dans la vertèbre, il va permettre de de calmer la douleur.

Lorsque la vertèbre n’est pas très déformée, seul le ciment est injecté, sans l’implant. Le but est alors de soulager uniquement sans restaurer l’anatomie qui est conservée.

Après l’intervention, le premier lever peut se faire le jour même ou le lendemain. Il n’y a pas de drain après l’opération. La sortie du patient s’effectue le jour même ou le lendemain.

Le retour au activités quotidiennes est possible dès J1. La conduite est possible dans la semaine suivant l’intervention. La reprise du travail est possible entre 1 et 45J en fonction de la pénibilité. La marche et le vélo peuvent être repris immédiatement, la natation après 21J (cicatrisation de la peau) , le retour aux sports extrêmes après 3 mois. De la rééducation pourra être prescrite en cas de douleurs musculaires persistantes. La cicatrisation est obtenue en 3 semaines, des pansements sont à faire tous les 2jours jusqu’à cicatrisation de la peau.

Quels sont les risques encourus ?

Il est important de vous informer le mieux possible pour que vous puissiez prendre votre décision d’intervention en évaluant le rapport bénéfice /risque de votre opération avec vos différents médecins. Il existe deux types de risques :

  • Ceux en rapport avec votre état général, les maladies que vous avez et l’anesthésie. Ils sont donc très variables et vous serons expliqués au cas par cas par votre chirurgien, votre médecin anesthésiste et éventuellement spécialiste de votre maladie. Certains antécédents (malformations, diabète, obésité, artérite, varices, alcoolisme, tabac, toxicomanies, affections psychiatriques, prise de certains médicaments particulièrement les anticoagulants ou les anti-agrégants, etc …) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications parfois graves, à l’extrême mortelles.
  • Ceux en rapport avec l’opération proprement dite.

Les risques liés à l’opération :

1. Les risques «neurologiques »

Quelle que soit l’opération réalisée sur la colonne vertébrale même la plus simple, le risque de paralysie n’est pas nul. Il peut s’agir d’une paralysie des orteils mais parfois plus grave avec une atteinte du pied, du genou ou de la hanche. Un risque de paralysie des sphincters avec une incontinence peut survenir. Il s’agit de complications très rares (<1/1000).

2. Les risques de saignement

Un hématome peut survenir dans la zone opérée dans les heures ou jours qui suivent le geste. Cela peut nécessiter une ré-intervention pour l’évacuer.

Une lésion des gros vaisseaux de l’abdomen (aorte, veine cave) peut survenir lors de l’excision du disque. Elle est plus rare lorsqu’on opère par le dos mais plus facilement contrôlable lorsqu’on opère par le ventre. Elle peut entraîner, à l’extrême, une hémorragie gravissime voire mortelle. Lors des transfusions sanguines, le risque de contamination (SIDA, hépatite) est très rare.

3. Les risques cicatriciels

Une fuite du liquide céphalo rachidien (c’est le liquide dans lequel baignent les nerfs à l’intérieur de la colonne) est possible surtout lors des abords par le dos et lors des ré opérations où tous les tissus collent entre eux. Elle est due à une déchirure parfois inévitable, de l’enveloppe qui entoure les nerfs. Le plus souvent elle est sans conséquence ou peut donner des maux de tête transitoires. Elle est plus grave si la fuite s’extériorise et que le liquide sort par la cicatrice. Un risque (très rare) de méningite est alors possible. Un retour aux urgences est indispensable en vue d’une ré-intervention.

4. Les risques infectieux

L’infection est exceptionnelle car les incisions sont très petites (1 cm maximum) lorsque les pansements sont correctement réalisés.

  • L’atteinte peut être superficielle, au niveau de la peau. Elle se traite avec des soins locaux.
  • Plus profonde, au niveau de la graisse ou des muscles, un nettoyage local est parfois nécessaire associé à des antibiotiques. Les séquelles sont exceptionnelles.
  • Lorsqu’elle survient au niveau de l’os et du disque, l’infection réalise une spondylodiscite. Rare (2/1000), elle peut laisser des séquelles à type de lombalgies. Le traitement consiste à donner des antibiotiques pendant 6 semaines à 3 mois.
  • Dans tous les cas l’infection peut se généraliser et donner une septicémie qui peut être très grave voire mortelle. C’est très rare chez les patients en bonne santé.